直近のブログページでは、日々の療育活動を通して、生活の中で生じる問題行動にどのように立ち向かっていけば良いのか？
また適切な行動をどのように増やしていけば良いのか？
オペラント条件付けの理論から、
「環境豊穣化法」、「NCR：Non Contingent Reinforcement（非随伴性強化法）」を含む「先行子操作」のテクニック
、
「分化強化」、「罰による手続き」などの「結果操作」のテクニック
そのほかにも、
「スモールステップとシェイピング」、「課題分析」、
選択行動の理論研究から「我慢」の教え方、
「強化法やプロンプトフェイディング」、「消去手続き」
ここまでと多くの適切な行動を増やす、問題行動を減らすテクニックをご紹介してきました。
もっと遡れば、
レスポンデント条件付けの流れで解説をした、
順化（じゅんか）を利用した「エクスポージャー（曝露療法）」も、「不安」や「恐怖」や「嫌悪感」などが問題となって問題行動が生じている場合には導入を検討されるべきテクニックです。
これまでたくさんのテクニックをご紹介してきて、またこれからも「トークンエコノミー」や「行動契約」、「ホームワークを作る際のコツ」などご紹介したいテクニックは多くあるのですが、
ABA自閉症療育ではこれらのテクニックを実際に介入で使っていく際、どういった姿勢で取り組んでいけば良いのでしょうか？
ABA自閉症療育にもいろいろな立場、考え方の専門家がいらっしゃるとは思いますが、
私は基本的にはケースフォーミュレーションにより、個別オーダーメイドプログラムで自閉症の支援を行っています。
ケースフォーミュレーションは１人１人に合わせたオーダーメイド介入を行うための戦略です。
ケースフォーミュレーションを深く知るために、このブログページでは自閉症児の診断について書いていきましょう。
次のページでケースフォミュレーションを紹介するにあたり、知っておいた方が理解が進みそうな内容をこのブログページでは２点、書いていきます。
１：自閉症児の診断後、専門家の意見がさまざまである
私がお話をさせていただいたことのある、
ABA、行動療法を専門とする大御所の先生はおっしゃっていました
「本来、診断とは、診断がついたことによって同時に、治療法やせめて、治療の方向性が示せなければいけない」と。
「本来、診断とは、その後の対応を決めるためにある」とおっしゃっていました。
その後、診断の福祉的な価値についても話をされてもいらっしゃいましたので、
「診断」がその後の支援方針を決めるという意味以外に「診断によって福祉を受けられるようになる」という、診断が持つ社会的な意味もあることは先生も重々承知の上です。
Dr：「あなたのお子さんは自閉症スペクトラム障がいです」
診断されたとき、
母：「わかりました先生。では、息子に何をすれば良いですか？」
と質問する。
その先の答えが人によってあまりにもバラバラなのは、この自閉症療育という分野の大きな特徴かもしれません。
※ というか、もしかしたら精神系の疾患全体的に言えるかも
私もいろいろなご家族様とお会いしてきましたが、
「まだ小さいから、もう少し様子を見よう」
「言葉が話せないかもしれない。見守っていこう」
「地域の保健センターに予約をとってください」
「療育をしなさい」
など様々な、人によって診断がついたとき、様々な意見をいただいているのだなぁ、と感じるところです。
不安を煽るようで申し訳ないのですが、特に自閉症療育については早期から始めることが効果的であるという科学的エビデンスがあります。
例えばHelen E .Flanagan・Adrienne Perry・Nancy L .Freeman （2012） は、
重回帰分析という統計手法を用い療育開始年齢の早さが良い結果の重要な予測因子である可能性があると述べています。
Helen E .Flanagan他 （2012） のような、療育開始年齢は早い方が良いという研究結果を参考にすれば、特に「様子を見よう」系のアドバイスは「本当に、良いの？」と思うことがあります。
低い年齢、早期療育について私が衝撃的だったのは例えば、
Lynn Kern Koegel・Anjileen K. Singh・Robert L. Koegel・Jessica R. Hollingsworth・Jessica Bradshaw （2014）
Lynn Kern Koegel他 （2014）はまだ生後4、7、および9ヶ月の3人の自閉症の可能性がある子どもにABA介入を行いました。
お子さんの社会的な反応（例えば、目を合わせるとか）をターゲットとして介入が行われたのですが早期療育に対しての意識の高さを感じました。
財政上の問題があったり、日本の心理学全体のパワーバランス、日本でRCTが行われていないこと、ABAの専門家というための資格の制度が整っていないこと、
色々な壁があり、実現が難しいのだと勝手に想像をしています。
このように
「診断がつくことがそのまま支援の指針とならない」
「同じ診断がついた家族と交流を持ったとき、人によっておっしゃる意見の幅が広く、どの意見が良いのかと不安になる」
というところは、自閉症療育という分野の１つの今後の課題のように思います。
また医師ではなく、療育の専門家の中でも、
私のように「積極的に働きかけて、ガンガンお子さんの変化を促していこう」みたいなタイプや、
「あまり無理させすぎると心が壊れてしまいます。お子さんの気持ちに寄り添って生活することが大切です」というタイプの方までいろいろな人がいるでしょう。
いろいろな専門家の意見を聞いてまた、「結局、何をしたらいいの？」と混乱してしまうかもしれません。
このようなことがあるからなのか、ABA自閉症療育を専門に、ABA療育を提供している専門家の中には「基本的に他の療育サービスは受けないでください」というスタンスの専門家もいます。
このスタンスが良いか悪いか、ということは私は判断ができませんが、
私個人としては並行して他のサービスを受けてもらっても大丈夫、というスタンスです
その中でもし混乱が起こりそうなときは、都度伝えます
自閉症のお子さんが示す行動パターンはまさに十人十色で、
・ めちゃめちゃ話をしてくるタイプのお子さん
・ シャイで引っ込み思案、母子分離も難しいお子さん
・ 周囲の動きをあまり気にしないかなりマイペースなお子さん
・ 普段はお友達とも仲良く過ごしているけれども、少し嫌なことがあると過剰に癇癪を起こすお子さん
などいろいろなお子さんがいらっしゃいます。
だから私は、自閉症療育では「この子は自閉症だから」ということで支援方略を決めるのではなく、個人個人に合わせたオーダーメイドプログラムが必要と思っています。
でもどうやって？
オーダーメイドプログラムなんて作れないよ？
というとき、ケースフォーミュレーションは個々人に合わせた介入法略を提供する方法です。
Micheal Bruch他 （1998） はケースフォーミュレーションは実験過程のように仮説を生成する仕方で行われると述べています。
「仮説を生成し、その仮説を検証するように療育を行う」
難しそうに聞こえるかもしれませんが、
ケースフォーミュレーション的視点を持ち、提供されているものが自身のお子さんにフィットする療育かどうか、判断するというアイディアを持ちましょう。
もちろん専門家ほど詳しくなれ！ということは言いません
でも、その視点を持つこと自体が大切だと思います
２：自閉症の診断基準は変わる、一体自閉症とはなに？
「自閉症とは？」や「診断」についてはまた別の章を作って詳しく書いていきたいと思っていますが、
「自閉症」、現在の正式な診断名は「自閉症スペクトラム障害（ASD：Autism Spectrum Disorder）」です。
この診断名は、
アメリカ精神医学会（APA：American Psychological Association）の「DSM（精神障害の診断と統計マニュアル）」の現在は第５版（２０２０年現在）、
または世界保健機関（WHO：World Health Organization）の出している「ICD（国際疾病分類）（2018年にVersion11にアップデート）」の中に記載があります。
例えばICDのバージョン１１では自閉症スペクトラム障がいについて
相互的な社会的相互作用および社会的コミュニケーションを開始および維持する能力における持続的な欠陥、ならびに一連の制限された、反復的な、そして柔軟性のない行動および興味のパターンによって特徴付けられる（WHO, 2018）
と記載しています。
DSMでもそうですが、自閉症とは現在、
・ コミュニケーション能力
・ 反復的な行動や柔軟性の無い行動や興味
という部分で特徴づけられる障がいです。
「自閉症とは現在」とピンク色の下線を引いたのはDSMは２０１３年に、そしてICDは２０１８年に最新版へとアップデートされる中で診断基準等が微妙に変わました。
「自閉症」というものが今後も、変化をしていく可能性があるからです。
実は、自閉症はIQの高低で診断されるものではありません
ただし機能不全（周り、本人の生活が阻害されている）も大切なポイントで、
知的な遅れが伴うことでの機能不全が生じるケースもあるでしょう
例えば切り替え（情動調整）が上手くいかない場合、それが
「自閉症状によるこだわりなのか？」
「知的な遅れによる見通し不全なのか？」
を判断することは、一見しただけでは難しいでしょう
例えば、
Ferhat Yaylaci・Suha Miral （2017）はDSMが５に変更しされたことに伴いDSM -IV -TRに含まれいていた自閉性障がい、アスペルガー症候群、小児崩壊性障がい、および特定不能の広汎生発達障がいといった診断カテゴリーはDSM -５では自閉症スペクトラム障がい（ASD）という１つの同じ診断カテゴリーに収集され、加えて、レット症候群については削除された
と述べました。
過去あった様々な障がいの診断名を現在は一括りに「自閉症スペクトラム障がい」と呼ぶようにしました。
DSM-IV-TRとは２０１３年に最新版の「DSM-５」になるまで使用されてきた診断基準です。
アップデートされることは良いことかもしれませんが、例えばこれによって例えば「アスペルガー障がい」という診断名は現在無くなってしまいました。
アスペルガーは１９４４年にオーストリアの医師H. アスペルガー博士の症例報告から提起されたことが始まりです（参考 東條 吉邦, 2005）。
「アスペルガー」については耳にしたことがある人も多いのではないでしょうか？
例えば「アスペルガー」という診断名が無くなってしまったとすると「アスペルガー」についての効果研究などを行う研究者も減ることが予測されます。
２０１３年以前に「アスペルガー」と診断されたお子さんについて今後、科学的に効果のある介入方法が研究される可能性が減ってしまうことがあれば、当人たちは不利益を受けるかもしれません。
またFerhat Yaylaci他（2017） は研究でDSM-IV-TRを使用して診断を受けた３～１５歳の１５０人の子どもと青年に対して、DSM-５の基準を用い診断の再検討を行いました。
その結果、
DSM-IV-TRを使用して診断を受けた１５０人中、２９人の被験者（19.3％）はDSM-５基準を使用した場合、自閉症スペクトラム障がいと診断がされなかったという結果となりました。
このように過去に「自閉症」と診断されていた人が、診断基準の変更により「自閉症では無い」と診断される可能性があることも知っておきましょう。
DSMがバージョンアップされたときFerhat Yaylaci他（2017） のような診断される確率が変化するかどうか？を調べた研究者は結構おり、
例えばYoung Shin Kim・Eric Fombonne・Yun-Joo Koh・Soo-Jeong Kim・Keun-Ah Cheon・Bennett L. Leventhal （2014） の研究では、
DSM-IV-TRとDSM-５の両方の診断基準が適用された場合、92％の人が同様の診断を受けると結論付けることができる
と述べました。
研究者によって診断基準の変更から「診断を受けることができる／できない」のパーセンテージの値こそ違うものの、こういった時代による変化があることを知っておきましょう。
またDSM-IV-TRでは「自閉症」と「ADHD」や「知的障がい」などの他の疾患の重複は許されていませんでしたが、DSM-５では自閉症とその他が共存することは認められるようになっています（参考 Connie Wong・Samuel L. Odom・Kara Hume・Ann W. Cox・Angel Fettig・Suzanne Kucharczyk・Matthew E. Brock・Joshua B. Plavnick・Veronica P. Fleury・Tia R. Schultz, 2014）。
Connie Wong他 （2014） を参考にすれば、時代によって付く診断の内容も変化するでしょう。
この項で私が伝えたいことは、今ある診断基準が変更され、また前にあった診断名が無くなる可能性があり、診断のルールも時代によって変化していくということです。
自閉症についてはまだまだ分かっていないことも多いので、研究が進むにつれて「自閉症」という本質をより正確に捉えていくことの大切さは重々承知しております。
ただ、もし診断によって支援方法、介入方法を選択するスタンスをあまりに重視すると、時代時代によってこの介入が正しかった、この介入は正しくなかったと、介入基準の選択基準が変化する可能性があり、
あまり診断名に依存しすぎた支援選択を行うことはどうかな、と個人的には考えるところです。
一応書いておきますが、診断基準の変化は「ベースそのものが変わってしまう」という大きなものではありません。
そのため大きく「時代時代によってこの介入が正しかった、この介入は正しくなかったと、介入基準の選択基準が変化する可能性」はないと思いますが、
というところです。
過去、
「（ABA自閉症療育のエビデンス７）EIBIに必要な要素と診断の課題点（https://en-tomo.com/2020/04/05/eibi-essence/）」
でも診断について書いたことがあります。
（ABA自閉症療育のエビデンス７）EIBIに必要な要素と診断の課題点のサムネイル
では自閉症の診断には意味はないのか？
ここまでの文章を読んで、「自閉症に診断を付けることにあまり意味がない」というメッセージに受け取られたかもしれませんが私自身はそのようには思っていません。
それは以下の理由からです。
自閉症の診断があるから受けられる福祉サービスや周りからや本人の理解
例えば「自閉症スペクトラム障がい」という診断名がなければ、福祉的な支援を受けることが難しくなってしまうかもしれません。
「自閉症スペクトラム障がい」だから、受けられる福祉があると思います。
この「受けられる福祉」にどのようなものがあるのか？については個人的にはこれから勉強をしていかなければいけないと思っている分野です。
また診断は福祉的なサービスを受ける以外にも、周りからの理解や本人の理解を助けることにもなると思います。
物凄く癇癪が強いお子さんや、切り替えが苦手なお子さんなど、「なんで？」と周りが思うときに、「自閉症」という共通言語があることである程度の共通理解を周りが持てることは大きな利点です。
また思春期、周りとのコミュニケーションがどうしても上手くいかず、「自分がいけないんだ」と、当人が思ってしまったとき、自身にそのような特性があることを知ること、診断を受けることが、本人にとっての自己理解や納得、今後の方針を考えるきっかけ、につながる可能性もあります。
自閉症者への効果的な介入法略を決めるために必要な診断
ここまで「オーダーメイドでー」と言ってきてなんですが、その支援が効果的かどうかを知るためには研究を行い、検証をしていく必要があります。
ケースフォーミュレーションやシングルケーススタディは「その個人にとって、その介入が効果的かどうかを知る」、かなりミクロな視点の方法です。
どういった支援、関わりが効果的かを知るためには、「どのような支援を、誰に？」という研究枠を決め、結果を求めていく必要があるでしょう。
マクロな視点で「複数の自閉症の人たちに、◯◯◯を行った」という研究から導き出されたエビデンスが、
じゃあこの子にも合うかもしれないというアイディアを産まれさせるのです。
「自閉症の人へ効果的」というためにはたった１人の自閉症者に効果的であったという研究内容ではかなりロジックとしては弱いため、普通はピンクの下線で示したように複数人を対象に研究されます。
研究法によっても変わってきますが３人くらいから詳細を述べる研究や、グループを統計比較する50人くらい参加するものなど様々です。
実際に複数人の自閉症の人には効果的だったそうよ、というところまでをマクロな視点の研究から知り、
多数の自閉症の人には効果的だった支援が我が子にフィットするかどうかケースフォーミュレーションで仮説検証していく
個人に本当にフィットするのか確認（ケースフォーミュレーション）していく
この流れの方法が良いのかなと思います。
また国が税金を投入する際もこの科学的に効果があるというエビデンスは、税金をどこに使用するか採択する基準になるでしょう。
例えば「（ABA自閉症療育のエビデンス１）エビデンス・ベースド・プラクティス（https://en-tomo.com/2020/03/15/evidence-based-practice/）」
で紹介をしましたが実際にアメリカではABA療育が医療保険の保険適応になっている州も多いようです。
※ 参考 Applied Behavior Analysis Edu https://www.appliedbehavioranalysisedu.org/state-by-state-guide-to-autism-insurance-laws/
サイトを見てみるとほとんどの州で「BCBA」という資格がマストですよ！と書いてあるでしょう？
これはABAの専門資格です。
このように有効であると支援方法のエビデンスを示すためには、診断は必要になります。
さいごに
このブログページでは、
１：自閉症児の診断後、専門家の意見がさまざまである
２：自閉症の診断基準は変わる、一体自閉症とはなに？
という項から、
自閉症の診断が下りたとしてもまだ、現在、そのことから「どうすれば良いか？」ということがハッキリしていないのではないか？
ということと、
診断基準は時代によって変化するため、診断名を重視して療育方法を選択するのではなく、個人個人に合わせて選ぶ方が良いんじゃないかな？
という持論を書いてきました。
しかし、「では診断は意味はないのか？」と言えば、私自身はそうは思っていなくて、
・ 自閉症の診断があるから受けられる福祉サービスや周りからや本人の理解
・ 自閉症者への効果的な介入法略を決める
少なくとも現在、という点において重要な意味を持っていると考えています。
このブログは家庭で自閉症療育を行う、ということがコンセプトです。
もし家庭で自閉症療育を行うのであればケースフォーミュレーションの考え方を知っておいた方が良いよ
ということをブログを通してはお伝えできれば幸いです。
次のブログページではケースフォーミュレーションをご紹介します。
【参考文献】
・ Applied Behavior Analysis Edu State-by-State Guide to Autism Insurance Laws
・ Connie Wong・Samuel L. Odom・Kara Hume・Ann W. Cox・Angel Fettig・Suzanne Kucharczyk・Matthew E. Brock・Joshua B. Plavnick・Veronica P. Fleury・Tia R. Schultz （2014） Evidence-Based Practices for Children, Youth, and Young Adults with Autism Spectrum Disorder. This report is available online at
http://autismpdc.fpg.unc.edu/sites/autismpdc.fpg.unc.edu/files/2014-EBP-Report.pdf
・ Ferhat Yaylaci・Suha Miral （2017） A Comparison of DSM-IV-TR and DSM-5 Diagnostic Classifications in the Clinical Diagnosis of Autistic Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. 47, 101-109
・ Lynn Kern Koegel・Anjileen K. Singh・Robert L. Koegel・Jessica R. Hollingsworth・Jessica Bradshaw （2014） Assessing and Improving Early Social Engagement in Infants. Journal of Positive Behavior Interventions Apr; 16(2) p69–80.
・ Micheal Bruch・Frank W. Bond （1998）BEYOND DIAGNOSIS Case Formulation Approaches in CBT, First Edition 【邦訳 編訳：下山 晴彦 （2006） 認知行動療法ケースフォーミュレーション入門 金剛出版】
・ 東條 吉邦 （2005） 「自閉症」中島 義明・繁桝 算男・箱田 裕司 新・心理学の基礎知識 Psychology：Basic Facts and Concepts 有斐閣ブックス p441-442
・ Young Shin Kim・Eric Fombonne・Yun-Joo Koh・Soo-Jeong Kim・Keun-Ah Cheon・Bennett L. Leventhal （2014） A Comparison of DSM-IV Pervasive Developmental Disorder and DSM-5 Autism Spectrum Disorder Prevalence in an Epidemiologic Sample. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. Vol, 53 No, 5
・ WHO （2018）ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics : https://icd.who.int/browse11/l-m/en
