アメリカ（2006）で心理臨床専門家が求められたエビデンス・ベースド・プラクティス：APA声明（ABA自閉症療育のエビデンス２９）

ABA自閉症療育のエビデンス２９では「アメリカ（2006）で心理臨床専門家が求められたエビデンス・ベースド・プラクティス：APA声明」というタイトルで書いています

本ブログページから、

ABA自閉症療育の枠を超えた、APAの示す2006年段階の心理支援家像を考えて行きましょう

2006年アメリカのAmerican Psychological Association（APA）が出した声明について今回まとめて行きます。

この声明をヒントに心理臨床の専門家はどのようなスタンスが求められているのか？

ということを一緒に考えていければと思います。

ブログで参考とした論文はこれ。

原文全文和訳すると参考文献を抜いて「21,309文字」となったので、個人的に大切だなと思ったところをピックアップしてブログにまとめて行きます。

2005年にAPAの方向性を話し合ったものを2006年文章として出しました！と言った感じの本論。

まず最初に「APAってなんなん？」と思う人もいると思うので簡単に解説をしましょう。

心理学を専門として大人支援をしている人であればAPAを知っていると思いますが、専門家でない人は知らない人も多いと思いますので・・・、

このブログは自閉症療育ブログですから、自閉症関連でAPAがやっている活動を１つをご紹介しましょう。

APAは「自閉症の診断基準を作っている」組織です。

※　自閉症以外の精神疾患の診断基準も作っています

自閉症は精神疾患に分類されます。

精神疾患の診断基準を決めている組織は大きく分けるとAPAとWHOの２つがあるのですが、

APAの定めた診断基準は「DSM：Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders」、

WHOが精神疾患の定めた診断基準は「ICD：International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems」というものです。

精神疾患の診断分類で言えばDSMとICDを比べるとDSMの方がメジャーな印象が私はあります。

さてそのようなDSMを刊行しているAPAがどのように2006年の段階で「心理学におけるエビデンス・ベースド・プラクティス」を捉えている（いた）のか？

参考にした論文は2006年と１０年以上前のものですが、2006年の段階でどのような声明が出されていたのかについてご紹介していければと思います。

そしてその内容から心理臨床の専門家が求められるエビデンス・ベースド・プラクティスについて一緒に考えて行きましょう。

エビデンスが治療採択の全てなのか？：2006_APA声明

APAは2006年の時点で、

心理療法の効果は確立されているにもかかわらず、特定の障がいに対する心理学的治療は効果が無いか、薬理学的治療よりも劣っているという認識が医療提供システムの多くの場所に存在しているよね

という内容を書いています。

例えばAPAは「心理学者は広く普及している診療ガイドラインにおいて心理学的介入よりも薬物の使用を推奨しているが、そのような推奨を裏付けるデータがないことに特に懸念を抱いている」と述べました。

今ではこの声明が刊行されてから１０年以上が経ち「BT（行動療法）」、「CBT（認知行動療法）」、「ABA：応用行動分析（自閉症療育やACTや行動活性化）」、「DBT（弁証法的行動療法）」など、

専門書を手にとれば「この疾患に対してこの介入方法はエビデンスがあります」と書いてあることも多いですね

当時と比較して今ではエビデンスがある治療法の情報も手に入りやすくなっています

APAの文章を読んでいて、APAは当時「薬よりエビデンスのある心理療法の方が効果がある」ということを徐々に広めようと活動をしてた時期なのかな？と思いました。

2006年ちょっと過ぎたくらい私は院生でしたが「心理療法って薬物療法（薬の投与）よりも効果あるらしいよ」とゼミ内でちらほら聞いていた時期で、ちょうどこの声明が出て少し経った頃だな、と感じています。

またAPAは心理学におけるエビデンス・ベースド・プラクティスを以下のように定義しました。

APAのエビデンス・ベースド・プラクティス定義とは、

心理学におけるEvidence-based Practice（EBPP：Evidence-based practice in psychology）とは患者の特性、文化、嗜好を考慮しながら入手可能な最善の研究と臨床の専門知識とを結びつけること

「文化」については私自身もあまり「パッ」とイメージが湧きませんが、アメリカは移民を受け入れてきた歴史もあるため文化的な背景の違いなども臨床で考慮しなければいけないよ、というような意味合いが含まれているのかな、と思いました。

上の定義、赤太字は、

「科学的に証明されている最善を研究によって学びなさいよ、自身の専門知識と結びつけなさいよ」というメッセージですね。

ちなみに原文中に書いてありますがAPAは「患者（patient）」という用語を使用して本論を書いてはいるものの、「患者」は「クライアント」等その他のものに読み替えても問題ないと述べています。

ですので本ブログページ内でも「患者」という記載がありますが「クライアント」、「ご利用者様」等に読み替えて内容を捉えてください。

APAは1970年台から台頭してきたメタ分析により、臨床に使用されているほとんどの治療法はいろいろな問題に有効であると述べました。

メタ分析は強力なエビデンスを示す実験デザインです

もしABA自閉症療育であなたがエビデンスのある方法でお子様の療育を行なっていこうという気持ちになっているのであれば、

「自閉症（autism）」、「効果（effect）」、「メタ分析（Meta-analysis）」

などのキーワードとあなたが行いたい療育方法をGoogleの検索窓に入れて検索すれば、その療育方法にメタ分析が存在するかどうか調べることができます

※ 英語で入れないと出てこないと思います

またAPAは2006年の時点では「対照試験でまだ研究されていない介入は効果がないと決めつけないことが重要である」とも述べています。

「対照試験」はグループ比較研究のことですが、ランダム化した（RCT）、ランダム化していない（準実験）に関わらず対照試験がされていない介入（支援方法）が効果が無いと決めつけないことが重要であるという意味です。

対照試験などの効果研究が行われていない心理学の支援方法も多くあることでしょう。

またその方法は主に日本でしか行われていない、というものも実は多くあります。

国内で「対照試験などの効果研究を行うことの意味」としては効果的な支援方法を見つけるということもありますが、研究によって効果が認められたとき、その先に広がる可能性としてその方法が「保険」や「公費」によって利用できるサービスになって行く可能性があることは魅力的です。

個人的にはこの「保険」や「公費」への可能性が「対照試験などの効果研究を行うことの意味」として大切なことだと思っています。

例えばアメリカではABA自閉症療育は国からの補助を受けながら行うことができるサービスです。

（参考：　Applied Behavior Analysis Edu　https://www.appliedbehavioranalysisedu.org/state-by-state-guide-to-autism-insurance-laws/）

日本にも例えば「児童発達支援」や「放課後等デイサービス」など療育を公費で受けられるサービスがあります。

世帯年収によってご家族様負担額が変わってくるのですが、だいたいのご家庭では月に何度利用したとしても月額4,600円（家庭の状況によって月の上限額が変わる）が上限でそれ以上にかかった金額については国、市区町村が負担してくれるサービスです。

日本にもこのような公費適用サービスはあるのですが、上の参考サイトを確認するとアメリカではBCBAというABA専門資格の有無も公費運営には大切とされており、より「エビデンスのある支援」を行うことにアメリカでは重点が置かれているように思いました。

とはいえ日本で行う公費サービスでもABAのようにエビデンスのある療育方法を採択（※但しエビデンスが伴う時間数を保証するかは不明）している施設もあるため、そのような視点でサービスを探してみるのも良いかもしれません。

※　自閉症療育へのエビデンスの伴う効果的な介入に必要な時間数については「（ABA自閉症療育のエビデンス７）EIBIに必要な要素と診断の課題点（https://en-tomo.com/2020/04/05/eibi-essence/）」を参照

APAは上で書いたように対照試験でまだ研究されていない介入は効果がないと決めつけないことが重要であるとも述べていますが、

患者の中には特定の治療法の有効性を強く支持する一連のエビデンスがある明確に定義された問題または疾患を有する者がいて、このようなエビデンスは治療計画を立てる際に考慮されるべきである

どのような治療方針が推奨されるかについて説得力のある根拠が明確にされなければならない

とも述べています。

文章を読んでいるとAPAはエビデンスの確立されていない治療法を否定しているわけでは無いですが、

もしエビデンスのある治療法を不採択し別の治療法を採択するのであれば、そこには説得力のある根拠を求める、という姿勢なのかなと思いました。

個人的にはまぁそれはそうかなと思うのですがいかがでしょう？

例えば自分が病院にかかるとき、お医者様の好みの治療法というよりはやはり効果的と言われている治療法で対応して欲しいです。

そのときその治療法を採択しない場合は理由を伝えてくれる、

例えば採択しない理由が「一般的にはこのような方法が効果的とされていますが、Aでも対応可能です。私はAが得意なので、Aで一旦様子を見てみませんか？」などお医者様の個人的な理由でも良いので、説明があれば個人的には嬉しいなと思います。

基本的な対人関係の能力は大切：2006_APA声明

APAは心理学的実践の成功には治療法、個々の心理学者、治療関係、患者のすべてが重要な役割を果たすことが研究で示されていると述べています。

特に読んでいて思ったのは「治療において相手との関係性は大切だよ」いうことが強調されているように思いました。

私は学生時代このことをもろに痛感することがありましたので、

この治療法はエビデンスがあるから大丈夫と傲慢にならず、

まずは基本的な相手への理解や共感、リスペクトなどが大切だと思います

例えば私は美容院に行って髪の毛を切るのですが、切ってもらったあとの髪型という結果だけがその美容院に「また行こう」と思う要素だけではありません。

これはみんな同じようなことを思っていると思うのですが、髪の毛をかっこ良く切ってもらうこと以外に、

・　ちゃんと予約した時間通りに施術が始まる

・　リラックスできる

・　話していて嫌な感じがしない、むしろ楽しい

・　この人にまた会いたいと思う（切ってもらいたいと思う）

など「髪の毛を切ってもらう」以外の要因も絡んでくるでしょう？

APAによれば臨床的な専門性の中心となるのは対人関係のスキルであり、これは治療的な関係を形成すること、言語的・非言語的な反応を符号化・解読すること、現実的かつポジティブな期待を抱くこと、患者の明示的・暗黙的な経験や関心事に共感的に対応することなどに現れます。

またAPAは対人関係に長けた心理学者は探究心、開放性、変化を促進する支援的な雰囲気の中で患者に挑戦することができるとも述べており、

この意見を参考に考えれば良い臨床家になるためには、支援知識、能力だけを持っているだけではなく、ベースとなる対人関係スキルの高さも必要になってきます。

臨床のエキスパートに求められる能力：2006_APA声明

APAは臨床的専門知識は治療目標を達成する可能性を最も高くしたサービスを提供するためには不可欠であると述べました。

これについては「専門家の先生なんだから、その分野の専門的な知識は不可欠でしょ」という、まぁそれはそうだなという意見なのですが、APAは専門家には以下のような能力が必要と述べています。

・　意味のあるパターンを認識すること

・　無関係な情報を無視できること

・　広範な知識を習得してその領域の深い理解を反映した方法で知識を整理すること

・　記述的ではなく機能的な特徴を用いて知識を整理すること

・　目の前のタスクに関連する知識を流動的かつ自動的に取り出すことができること

・　新しい状況に適応することができること

・　自分の知識とパフォーマンスを自己監視（セルフモニタリング）すること

・　自分の知識が不十分なケースを把握しており、学習を継続すること

このようなことができることで一般的に専門知識に見合った成果を得ることができると述べました。

なかなかストイックな条件ですね

また加えてAPAは以下のようなエキスパート能力も紹介しています。

（a）　アセスメント、診断判断、体系的な症例形成、治療計画

（b）　臨床的な意思決定、治療の実施、患者の経過観察

（c）　対人関係の専門知識

（d）　継続的な自己反省と技能の習得

（e）　基礎心理学と応用心理学の両方における研究エビデンスの適切な評価と使用

（f）　個人差と文化的差異が治療に及ぼす影響を理解すること

（g）　必要に応じて利用可能な資源（例えば相談、補助的サービス、代替サービス）を求めること

（h）　臨床戦略に説得力のある根拠を持つこと

APAは専門家には紹介したような能力が必要ではあると述べていますが、専門家も人間であるためエラーもつきものだと述べています。

だから専門家にとって専門知識、臨床的および科学的なトレーニング、理論的な理解、経験、自己反省、研究に関する知識、継続的な専門教育およびトレーニングは大切ですよと述べました。

「自身のスキルを高めるために何を磨けば良いか？」という疑問にぶち当たったとき、

この項で書かれているスキルに注目して伸ばすことも良いかもしれません

患者の特徴、文化、嗜好：2006_APA声明

APAはエビデンス・ベースド・プラクティスにおける支援において患者の価値観、宗教的信念、世界観、目標、治療に対する嗜好を心理学者の経験や利用可能な研究の理解と合わせて考慮すると述べました。

APAはこれらの問題の根底にあるのは、研究で調査されたサンプルとは異なる特徴（性別、性同一性、民族性、人種、社会階級、障がいの有無、性的指向など）や問題（併存症など）を持つ患者の治療にどのようにアプローチするのが最善であるかは今後の問題である、という問題提起だと思います。

このことは個人的に凄く大切なことだと思う気持ちが強いです。

例えば日本でも近年「エビデンスのある心理支援（療育も含めて）」が注目を浴びてきているように思うのですが、

あくまでそのエビデンスの多くは海外産のエビデンスであり、本来は日本人にまで効果があることを補償する範囲の研究結果では無いはずです。

※　こうは書きましたが、実際は海外でエビデンスのある心理療法はしっかり日本人にも効果があると思っていますよ

APAは患者の特徴は治療関係の形成と維持および特定の介入を実施する際に以下を考慮する必要があると述べました。

（a）　提示された問題や障がい、病因、併発する症状や症候群、行動のバリエーション

（b）　年代、発達状況、発達歴、ライフステージ

（c）　社会文化的および家族的要因（例：性別、性同一性、民族性、社会文化的、家族的要因、家族構成、人種、社会階級、宗教、障がいの有無、性的指向）

（d）　現在の環境的背景、ストレス要因（例：失業、最近のライフイベント）、社会的要因（例：制度的人種差別、医療格差）

（e）　治療に関連する個人的な好み、価値観、嗜好（例：目標、信念、世界観、治療への期待）

専門家は臨床の際、以上のような個人個人の違いも意識しながらやっていくことで画一的にただ「エビデンスがあると言われている手続き」を行うという支援ではなく、個々の状況に合わせた柔軟な支援が可能になると思います。

総括（Conclusions）でまとめられたこと：2006_APA声明

APAはエビデンス・ベースド・プラクティスとは患者の特性、文化、嗜好に合わせて、入手可能な最善の研究と臨床専門知識を統合することであって

エビデンス・ベースド・プラクティスの目的は経験的に支持された心理アセスメント、ケースフォーミュレーション、治療的関係、および介入の原則を適用することにより効果的な心理学的実践を促進し、公衆衛生を向上させることであると述べました。

そして科学的手法とは体系的に考え、観察する方法であり、何が誰にとって有効であるかを学ぶための最良の手段であり、

臨床上の決定は患者との共同作業の中で臨床に関連する最良のエビデンスに基づき想定されるコスト、利益、利用可能な資源や選択肢を考慮して行われるべきであると述べています。

APAによれば、

心理支援の結果には症状の緩和や将来の症状の予防だけでなく生活の質、仕事や人間関係における適応機能、満足のいく人生選択を行う能力、性格の変化、その他患者と臨床家が協力して導き出した目標などが含まれます。

上記の文章から考えられることとしては、

分かりやすい「症状の緩和」という目的だけに注目するのでは無く、もっと多面的な視点を持った支援が必要ですね。

以上APAが2006年に刊行した「APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice」について私が読んでいて面白かった、興味深かったところをまとめていきました。

さいごに

以上いかがだったでしょうか？

私個人としてはかなりストイックな内容を求められている感じがして凄くドキドキして面白かったです（Mか（笑））。

もちろん私自身書かれていることの全てができているか、といったらそんなことはないのですが、このような声明は「うん頑張ろう！精進しよう！！」という気持ちにさせてくれます。

個人的に本ブログページは「自閉症ABA療育のエビデンス」とはあまり関係がないため、本章に入れるべきなのか、もしくは「コラム記事」として扱うか迷いました。

理由の一つは本ブログページは自閉症児へのエビデンスを書いたページではありません。

しかし迷った末に「自閉症ABA療育のエビデンス」の章に入れることにしました。

本ブログページで書かれている内容はエビデンス・ベースド・プラクティスを行う心理臨床のベースとなる、と考えても良いのではと今、個人的には思っています。

読まれていてエビデンス・ベースド・プラクティスにおいてAPAが「対照試験でまだ研究されていない介入は効果がないと決めつけないことが重要」と捉えていることや「治療において相手との関係性は大切」と表記していることは意外に思ったかもしれません。

エビデンス・ベースド・プラクティスと聞くと「科学的に証明されていることだけが正義」というイメージを持つかもしれませんが、実はそんな部分ばかり強調されているわけでもないのかな？と伝わってくれれば嬉しいです。

私自身はTwitterのプロフィールにも書いていますがABAが凄く好きで、心理学（主にABA）を用いた対人支援の仕事がめちゃくちゃ好きです。

生まれ変わってもまた同じ仕事がしたいくらい好きですのでこの分野においてもっと高い専門性を求められることは苦ではあまりありません。

好きなので私は今日も明日も、再来月も来年も、ずっとこの先もこのような活動を通して自身の専門性も上げながら、生活をして行くのだろうと思っています。

みなさまはどのようなお気持ちになったでしょう？

もし良かったらTwitterなどからご連絡いただき、気軽に関わっていただけると嬉しいです。

【参考文献】

・　Applied Behavior Analysis Edu　https://www.appliedbehavioranalysisedu.org/state-by-state-guide-to-autism-insurance-laws/

・　APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice （2006）Evidence-Based Practice in Psychology. American Psychological Association. Vol. 61, No. 4, p271 – 285.