ABA自閉症療育にもいろいろな立場、考え方の専門家がいらっしゃるとは思いますが、
このブログページで私が行っているケースフォーミュレーションという方針からどのように療育を選択し、問題行動に取り組んでいけば良いのかご紹介をしていきます。
このブログページでは特に「問題行動」への取り組み方からケースフォーミュレーションを解説して行きましょう。
ケースフォーミュレーションにも様々な形があるように思いますが、
このブログページでは最終的に私が行っているケースフォーミュレーションのイメージが伝われば幸いです
ケースフォーミュレーション（事例定式化）とは？
ケースフォーミュレーションでは基本的には「この子は自閉症だから、このような対応をしましょう」という診断に寄った考え方は重視しません。
なぜか？
先の記事「（ABA自閉症療育の基礎６７）自閉症診断、ABA自閉症療育にどう活かす？自閉症診断をどう捉える？（https://en-tomo.com/2020/12/20/autism-diagnosis-intervention/）」
は参考になると思います。
自閉症、現在では「自閉症スペクトラム障がい」これがDSMやICDといった精神医学の診断分類に載っている正式な名称です（２０２０年現在）。
Micheal Bruch・Frank W. Bond （1998） は精神医学の面談は、診断分類システムの既製の手続きによって順次進められるが、
対してケースフォーミュレーションでは、病気の診断ではなく、問題についての「臨床的見解」を作成することを目的としていると述べています。
例えば「発熱」という症状と頭痛、咳などが伴えば「風邪薬」が処方されますね？
そうすれば以上のような症状は高い確率で消失するため、診断分類を行うということが精神医学では大切です。
しかし診断が降りたとしても、そういった「一般的に、こうしておけば良い」という定番が自閉症療育には浸透していないことが問題なのかなと思います
武藤 崇 （2005） は成人に対する問題解決のケースフォーミュレーションについて、
（１）問題行動が生起している「いま、ここ」の状況に関する情報をできる限り収集する
→ この情報の中にはお子さんの状態以外にも、介入やアセスメントに使用することができるリソースや、あなた自身そしてパートナー、そしてお子様本人がどのような変化を望んでいるかなどの情報も入るでしょう
（２）問題行動に対して罰を使用しない
→ このことはこのブログでも過去のページで書いてきましたね
（３）問題行動を維持している機能（環境変化との関数）を同定する
→ 機能分析というプロセスです。機能分析はまたのちのページで書いていきます
（４）問題行動と同一の機能で維持する代替行動を同定し、置換する
→ 代替行動、例えば過去のブログページにある代替行動分化強化がこれを行う１つの方法です
（５）より適切な結果で（正の強化で）維持している望ましい行動を同定し、それを増加・拡大する
→ 何度かブログ内で出てきていますが、１日は２４時間しか無いので、適切な行動を強化していくことで適切行動の増大を狙います
という５つの特徴をあげています。
※ 矢印からのコメントは私の意見です
武藤 崇 （2005） は成人に対する問題解決のケースフォーミュレーションについて、上の意見を述べていますが、これは幼児期や学童期の自閉症や発達障がいのお子さんにもあてはめるて捉えることが可能だと思います。
臨床心理学の分野にも様々な流派があります。
例えばPatricia A. Bach・Daniel J. Moran （2008） は著書の中で、
「精神分析」、「クライアント中心療法」、「認知療法」、「行動療法」のケースフォーミュレーションを簡易的に紹介しその違いなどを述べました。
私が読んでいて思ったのは、
それぞれの流派でその問題に対して解釈するための理論背景が違うということはありますが共通していることとして、各ケースにおいて個別にその人にオーダーメイドで支援方法を組んでいるということです。
ケースフォーミュレーション、
日本語では「事例定式化」は事例を個別にみていこうということを意味しますからね
ケースフォーミュレーションでは、「この子は自閉症だから、◯◯をするべき」という考え方を重視しません。
むしろその子がどのような生活状況にあるかや、どういったことが原因でその問題行動を起こしているか？という個別の状況に焦点をあてて支援を進めます。
自閉症児が癇癪を起こしていることに困っているご家庭があったとして、
Aという家庭とBという家庭では、「同じように自閉症児が癇癪を起こす」ということで困っていても原因が違い、介入方法が違うことが往々にして起こるのです。
だからそれぞれのお子さんに合わせたオーダーメイドの介入が必要になります。
Micheal Bruch他 （1998） はケースフォーミュレーションは実験過程のように仮説を生成する仕方で行われると述べています。
ここまでいろいろと書いてきましたが私が行っているケースフォーミュレーションとは、
その子の問題行動を機能分析し、（１）その問題行動が何かの強化子によって維持しているのか、技術的に難しいからなのかの仮説を経て、（２）仮説検証（介入）によって明らかにしていく作業の連続
１回やって上手くいかなかったとしても、２回目トライすれば良いです。２回目トライしても上手くいかなければ？３回目、４回目とトライして行きます。
自閉症療育に積極的に取り組んだとき、様々な専門家からいろいろな意見を受けることもあるでしょう。
問題行動がどういったことで維持しているのかも分からないし、仮説検証の方法も知らないよ！
と思った方はこれらの勉強を続けつつあなたのお子さんにフィットする方法を見つける（ケースフォーミュレーションする）のです。
正しくトライアンドエラーを重ねることで、絶対に上手になって行きます！
最初は、
ケースフォーミュレーション「簡易版」
イラストのように効きそうなものをとりあえずやってみて、上手くいくかどうか検証するという目を持って、上手くいかなければ変更する
他の子に上手くいった方法が、上手くいかなかったとしても子どもに合う別の方法を探す。
こういったことを繰り返すことがあなたの支援力を上げるはずです！
以下、もう少し詳しくケースフォーミュレーションを解説していきましょう。
問題行動が何かの強化子によって維持している／技術的に難しいか仮説を立てる
イラスト「簡易版」のようにとりあえずやってみて、上手くいくかどうか検証し、上手くいかなければ変更する。
もし問題行動が何の強化子によって維持しているか仮説を立てることが難しい場合は、
効きそうなものをとりあえずやってみる
というスタンスでも良いと個人的には思います
ただしその場合はほんの少しの時間だけでもよいので、時間をとって、せめてあなたが採択しようと思っている介入方法に科学的なエビデンスが少しあるかどうか、くらいは調べて行ってみることを推奨させてください。
参考「（ABA自閉症療育のエビデンス４）準実験／RCT ／メタ分析／系統的レビューの解説（https://en-tomo.com/2020/03/28/hierarchy-2/）」
問題行動がどういった強化子によって維持しているかを調べる方法として、
藤原 義博 （1999） を参考にすれば「間接的方法」、「直接観察」、「実験的方法」の３つがあります。
個人的には私がケースフォーミュレーションを行う際のスタンスとしては、
「間接的方法」のみ、もしくは「間接的方法」と「直接観察」によって仮説を生成し、
介入という「実験的方法」によって、その仮説が正しかったかどうか仮説検証を行う
というスタンスでケースフォーミュレーションをおこないます。
「間接的方法」は私が行う場合は基本的には親御様からの聞き取りです。
・ 問題行動が起きるときと起きないときの違いは？（例えばスーパーに連れて行って泣くときと泣かないときの状況の違い）
・ 問題行動が起こったあとの周囲の対応は？
・ 問題行動が起こるきっかけは？
・ 問題行動の頻度や問題行動が起こるシチュエーションは？（特定の人の前？特定の場所？など）
・ 親御さんが思う、お子さんが問題行動を行っている理由は？
などです。
これらを聞いていくと問題行動がどういった随伴性（文脈）で生じているのか、その機能（理由）について、あてをつけることができます。
ご自身で行う場合は、例えば上の問いに自問してみてください。
「直接観察」は実際にお子さんを目にすることが可能な場合に取り入れますが、
「直接観察」は、（１）「問題行動が起こりやすい模擬場面を作って観察する」
もしくは（２）「実際に問題行動が起こっている場面を観察する」ことで行います。
（１）「問題行動が起こりやすい模擬場面を作って観察する」
は例えば、
・ お友達に拒否されたら癇癪を起こすお子さんに、「一緒に遊ぼう」というシチュエーションを作り「いやだ」という
・ 勉強をしようとするとすぐトイレに立つお子さんに、少し負荷の高い課題（例えば難しい問題）取り組むことを要求する
・ 手持ち無沙汰になるといきなり大きな声を出すお子さんに、大きな声を出しても全く反応せず、様子を見る
などがこれにあたります。
（２）「実際に問題行動が起こっている場面を観察する」
は例えば、
・ スーパーでエスカレーターに乗らないと気が済まないお子さんと一緒にスーパーに行ってエスカレーターの前を通り過ぎる
・ その子の通っている幼稚園や保育園、小学校などに行き、授業時間を見学する
・ ご飯をポロポロとこぼしてしまうお子さんと一緒に食事をして、食事中の行動を観察する
などがこれにあたります。
このような「間接的方法」と「直接観察」によって問題行動が生じている原因を分析し仮説を立てるまでが、
この「問題行動が何かの強化子によって維持している／技術的に難しいか仮説を立てる」手続きです。
この手続きを行うためにはこれからブログページで作っていく、
・ 機能分析
・ シングルケーススタディ
などのキーワードの技術習得が必要になりますがここまでのブログページで学んできたものを応用するだけでも、
・ 結果としてこのような強化子が随伴してるってことは、これが強化してるんやない？
・ 消去バーストを起こしたってことは、これが強化子ちゃう？
・ 確立操作で強化子の価値を爆上げしたけれど、うまくできないってことは、これは技術的に難しいからできていないんちゃう
「（ABA自閉症療育の基礎５３）オペラント条件付けー基本ユニットまとめブログページ「強化」「罰」「消去」「弁別刺激」「確立操作」（https://en-tomo.com/2020/11/01/aba-basic-conclusion3/）」
↑↑↑ここにまとめられている理論を応用すれば可能です
仮説検証（介入）を明らかにしていくプロセス
「問題行動が何かの強化子によって維持している／技術的に難しいか仮説を立てる」ことができたら、その仮説に対して行動修正案、つまり介入を導入していきましょう。
このブログページでも記載してきたいくつもの介入法略がこれにあたります。
次のページでABA自閉症療育の介入推奨手順についてはもう少し詳しく見ていきますが、
問題行動が何かの強化子によって維持している場合は「先行子操作」や「分化強化」、場合によっては「選択行動理論」や「エクスポージャー」を検討しましょう。
まだブログ内で登場してきていませんが言葉が扱えるお子さんの場合「面接（一般的にはカウンセリング？）」や「SST」、「行動契約」を通した介入も効果的です。
問題行動が技術的に難しいことで生じている場合には「強化法とプロンプトフェイディング」、「スモールステップとシェイピング」などを検討します。
介入を導入するこの作業が仮説検証で、
上手くいけば良かったしそのまま続ける
上手くいかなかった場合にはその仮説が違ったという結果のフィードバックです
この場合は、新しくまた生まれる仮説（もしくは既に存在した対立仮説）を検証していけば良いということになります。
私のような専門家の１つの売りは、
いかにこの仮説を間違えずにできるだけ早く正しい仮説に辿り着けるか？
ということでしょう
「上手く行った」、「上手くいかなかった」ということはどうやって見極めますか？
この手続きを行うためにはこれからブログページで作っていく、
・ シングルケーススタディ
というキーワードの習得が重要ですが、ここまでのブログページで学んできたものだけでも、
・ 行動の見方、データの付け方
は武器になります。
「ABA自閉症療育での行動の見方（https://en-tomo.com/aba-behavior-definition/）」
↑↑↑のURLは行動をどう測定するか、どうデータを取るかなどのページをまとめた章です。
この章の記事をまとめたページは以下のイラストから↓↓↓
シングルケーススタディとはデータの科学的な解釈方法ですので、
厳密にシングルケーススタディを知らなくても、データを取りながら介入を行うことで「良い方向に行っているのか、悪い方向に行っているのか」の判断はつきやすくなります。
例えばGhaleb H. Alnahdi （2013） はシングルケーススタディについて、
実際にお子さんへ行っている治療法の有効性を評価し、これらの治療法のどれが効果的かを判断できる方法であると述べました。
ケースフォーミュレーションで注意したい点？
ここまで「やってみて、ダメならば別の方法を試せばいいじゃ無い？」というスタンスでケースフォーミュレーションをご紹介してきましたが、
ケースフォーミュレーションを行う上で注意したい３点にご紹介します。
ケースフォーミュレーション介入で導入する療育方法
介入を導入する際に「とりあえずやってみる」といっても全く意味がなさそうなものを導入するのはどうかと思います。
例えば自閉症児をお湯につけると良くなるとか、仮に専門家が言ってきたとして、
「え、なんで？」とは思って欲しいです。
理想を言えばあなたが導入しようとしているその方法に少しでもエビデンスがあるかどうかは調べて欲しいと思います。
どうしても調べるのはしんどいという場合は、
最低でもGoogleなどを使って、
・ 応援されている記事
・ 批判されている記事
くらいは読むようにしましょう。
日本語の論文を検索する場合は
https://scholar.google.co.jp/schhp?hl=ja
に飛んで検索窓にあなたが行いたい支援方法をキーワードで入れれば論文があれば出てくるでしょう。
もしめんどくさいならおすすめの参考書を紹介しますので、是非読んでみてください。
※ ただ太くて内容も専門的なので、つまみ読みでも大丈夫です
乳幼児期に限ったエビデンスで且つ2008年と少し昔のものではありますが
Katarzyna Chawarska・Ami Klin・Fred R .Volkmar （2008） は日本語翻訳も出ており、
2008年当時の内容ですが「賛否両論ある治療法」という第９章で日本でも有名なあの療育方法のエビデンスが無いとか、結構エグめのエビデンスの論評を行っています。
このような確認の作業を通してあなたが納得できる方法なら試してみる価値（ただし、外科手術などのコストが大きい方法を使用する場合は本当に慎重になって欲しい）があると思います。
ケースフォーミュレーションでは行動を正しく見る
行動を具体的に記述することは大切です。
ABAでは変化（増やしたり、減らしたり）させたい行動をターゲット行動（目標行動）と呼びます。
これは仮説を立てる段階でも、仮説を検証する介入段階でも大切です。
例えば子どもが「意欲的になる」、「我慢を覚える」というターゲット行動は具体的ではありません。
行動は例えば「お母さんが、今日はお菓子を買わないよと言ったとき、涙を流さずにスーパーを歩くことができる」
というように「〜〜のとき、〜〜ができる」と記述し、
且つ、２人以上の人間がカウントしても数がほとんどずれない（８０%くらいは合う）くらいには具体的にされるべきです。
このように記述したとき、信頼できる行動頻度がカウントできることとなり、正確な介入（仮説検証）の評価につながります。
ケースフォーミュレーション、評価基準の判断は長期で
本当であれば「シングルケーススタディ」の知識を少し持ち、データをつけて介入方法が上手くいっているのか、それとも上手くいっていないのか？を判断する。
これが１番良い方法だと思います。
ただ専門的な知識も必要だし正直毎日データをつけるのも面倒くさい。
そう思う人はこれから伝える内容だけでも意識してください。
行動が良い方向に変化するというのは１００あった問題行動が介入をした瞬間に０になるということでは、基本的にはありません。
そのため介入が上手くいっているかどうかを判断するときは、
・ １週間前、２週間前、１ヶ月前と比べて減っているか？
・ 頻度自体は減っていないものの泣きの時間が短くなったり、嫌がりながらも適切な行動をやろうとする姿勢が見える
など「少し長期的な変化の経過を追う姿勢」が大切で、「昨日」や「さっき」と比べてもいけません。
また良くなっているかどうか問題行動の「有り／無し」だけでなく、問題行動の質の変化にも注目するべきでしょう。
このような視点を持っていないとせっかく上手くいっている介入法を途中で辞めてしまうことになりかねません
それは非常に勿体無いですよ！
さいごに
ここまでケースフォーミュレーションについて書いてきました。
ケースフォーミュレーションは自閉症、そして問題行動について診断分類とは違った方向からアセスメントを行い、仮説検証を行いながら介入を行う方法でした。
トライアンドエラーで大丈夫！
問題行動だけでなく、ケースフォーミュレーションの考え方を使ってあなたのお子さんに合う療育方法も見つけてください！
で示した療育方法採択のケースフォーミュレーションのイラスト
ABA自閉症療育介入は「ABA自閉症療育のエビデンス（https://en-tomo.com/aba-therapy-evidence/）」
の章ページでもいろいろと紹介してきたように科学的なエビデンスが蓄積されている方法です。
私はABAが好きです。
私はケースフォーミュレーションによって問題解決をすることが得意、ということを特に売りにしている療育の専門家でもあるのでこのページは熱が入りました。
このページで覚えておいて欲しいことは、
とりあえずトライアンドエラーで介入を試していくことは大切だよ！
そのとき、どの介入法を採択するかについてはちょっとエビデンスも気にしてね
介入を導入したとき上手くいっているか、上手くいっていないかの判断は少し慎重にね
ケースフォーミュレーションとは？
私が思う答えは、
診断というそのときの状態や症状を表すその瞬間的な場面の切り取りではなく、文脈の中で個人がなぜそのように行動するのかを個人史に基づいて分析する過程であり、
その過程から導きdされた介入が上手くいっているかどうかモニタリングしながら進んでいく方法
今後もケースフォーミュレーションについてはまた触れていこうと思います。
「上手くいっている」ときは良いと思いますが「手詰まり！」「悪くなっている」と言った瞬間、ケースフォーミュレーションは力を発揮するでしょう。
次回はケースフォーミュレーションによって介入を進める場合と診断を軸として診断ベースで介入を進める場合のそれぞれのメリットデメリットに触れて行きたいと思います。
一旦その前にいくつか溜まっているコラムブログを挟み、そののちご紹介をして行きましょう。
【参考文献】
・ 藤原 義博 （1999） 「機能的コミュニケーション訓練の臨床的意義」小林 重雄（監修） 杉山 雅彦・宮本 信也・前川 久男 発達障害の理解と援助 コレール社、p 83-90
・ Ghaleb H. Alnahdi （2013） Single-subject designs in special education: advantages and limitations. Journal of Research in Special Educational Needs
・ Katarzyna Chawarska・Ami Klin・Fred R .Volkmar （2008） AUTISM SPECTRUM DISORDER IN INFANT AND TODDLERS：Diagnosis, Assessment, and Treatment 【邦訳： 竹内 謙彰・荒木 穂積 （2010） 乳幼児期の自閉症スペクトラム障害 診断・アセスメント・療育 クリエイツかもがわ】
・ Micheal Bruch・Frank W. Bond （1998）BEYOND DIAGNOSIS Case Formulation Approaches in CBT, First Edition 【邦訳 編訳：下山 晴彦 （2006） 認知行動療法ケースフォーミュレーション入門 金剛出版】
・ 武藤 崇 （2005） 「行動分析学による問題解決② 青年・成人における問題解決ストラテジーを整理する」日本行動分析学会 責任編集：山本 淳一・武藤 崇・鎌倉 やよい （2015） ケースで学ぶ行動分析学による問題解決 金剛出版、p 20-28
・ Patricia A. Bach・Daniel J. Moran （2008） ACT in Practice Case Conceptualization in Acceptance & Commitment Therapy 【邦訳 武藤 崇・吉岡 昌子・石川 健介・熊野 宏昭 （2009） ACT（アクセプタンス＆コミットメントセラピー）を実践する 星和書店】
