本ブログではこれまで「SST（Social Skill Training：社会的スキル訓練）」について、
「（ABA自閉症療育の基礎７０）言葉の遅れの少ないお子さんへの適正行動増・問題行動減の療育支援ホームワーク（面接・SST・行動契約）（https://en-tomo.com/2021/01/03/hf-homework-setting/）」
「（ABA自閉症療育の基礎７１）SST（Social Skill Training：社会的スキル訓練）のコツ、失敗しない配慮とケースバイケースの分岐パターン（https://en-tomo.com/2021/01/09/social-skill-training-point/）」
「（ABA自閉症療育の基礎７２）SST（Social Skill Training：社会的スキル訓練）の具体的な手続きモデル提示・練習とフィードバック・日常場面への般化推奨（https://en-tomo.com/2021/01/10/social-skill-training-point2/）」
という３つの記事にて主にご紹介をしてきました。
本ブログページではこれらの３つではあまり取り扱わなかった「イメージリハーサル」を行うことで、
般化場面にて教えたソーシャルスキルの実行可能性を上げるということをテーマに書いていきたいと思います
ブログタイトルには「イメージリハーサル（イメージエクスポージャー）」という記載で、
「イメージエクスポージャー」という言葉が「（ ）書き」で記載されているのですが、
私の行う「イメージリハーサル」が手続き的に「イメージエクスポージャー」の手続きと似ていると考えているため、イメージエクスポージャーについて知っている人が想像しやすいようそのような書き方をしました。
そのため本ブログページに限っては「イメージエクスポージャー」と「イメージリハーサル」は同じものと考えてくださっても構いません。
でも、そもそも、
エクスポージャーって何？
という方もいらっしゃるでしょう。
過去のブログで「エクスポージャー」をメインに扱ったこともあるので「エクスポージャー」についてはそちらをご参照いただきたいのですが、本ブログページでも簡単に「イメージエクスポージャー」も含めてエクスポージャーをご紹介し、
「イメージエクスポージャー」と「イメージリハーサル」の相違点とイメージリハーサルの手続きを述べ、
最後に本ブログページのタイトルにあるSSTで教えたソーシャルスキルを実践させる前に「イメージリハーサル」を行うことで実行可能性を上げることについて書いていきたいと思います。
※ ブログ内検索窓で「エクスポージャー」を検索いただくと「エクスポージャー」についての専用ブログページも検索可能です
以上のことから本ブログページでは、
・ エクスポージャー、イメージエクスポージャーとは何かを簡単に解説する
・ 「イメージエクスポージャー」と「イメージリハーサル」の相違点とイメージリハーサルの手続き
・ イメージリハーサルをSSTに組み込むことのメリット
の３点について解説をしていきますので、以下見ていきましょう。
エクスポージャー、イメージエクスポージャーとは何か、簡易解説
まずエクスポージャーとはですが鈴木 伸一 （2006） はエクスポージャーについて、
不安や恐怖を引き起こしている状況や脅威的な刺激に患者をさらすことによって、不適切な反応を消去する治療技法である
脅威刺激に直面させる方法には実際の刺激に直接さらす方法と、イメージや映像を用いる方法があるが、いずれの方法を用いた場合も、不安や恐怖、あるいは回避行動が生じなくなるまでその状況にとどまらせることが必要である
と述べました。
少しマニアックな話になりますが、鈴木 伸一 （2006） の文章の中で「消去（しょうきょ）」というキーワードが出てきていますが、これは「忘れる」とは違うことは覚えておきましょう。
消去は名前が示すように古い記憶が訂正されるのではなく、新しい記憶が形成される現象です（参考 貝谷 久宣・蜂須 貢，2010）。
上で鈴木 伸一 （2006） が述べている中の「イメージを用いる方法のエクスポージャー」が本ブログでご紹介している「イメージエクスポージャー」となります。
ここまででエクスポージャー中、イメージで行うものをイメージエクスポージャーと呼ぶことを知ってもらった上で、
Jonas Ramnerö & Niklas Törneke （2008） を参考に、エクスポージャーはどのように行うか見ていきましょう。
まず、不安や他の否定的な感情を誘発する状態に、徐々に接近させて行く
次に消去が生じるまで十分に長い時間、そこに止まらせる
不安が生じても、低いレベルになるか、十分に操作できるようになるまで、そのままの状態を維持することを求める
回避行動は不安を低減させることで負の強化によって維持しているため、エクスポージャーではまずその回避行動を中断することも求める
以上のような方法です（参考 Jonas Ramnerö他，2008）。
「次に消去が生じるまで十分に長い時間、そこに止まらせる」を太文字にしましたが、
エクスポージャーでは不安や他の否定的な感情を誘発する状態が下がるまでその脅威刺激にクライアント様本人が触れ続ける必要があります。
Timothy A. Sisemore （2012） はエクスポージャーの基本原則の１つにエクスポージャーは現実的であればあるほど好ましいというのがあると述べました。
Timothy A. Sisemore （2012） によれば続けて、したがって可能であれば現実でのエクスポージャーが最も好ましいようです。
Timothy A. Sisemore （2012） は、以上の内容を述べたのち、イメージエクスポージャーは少なくとも２つの状況では有効となると述べています。
その２つとは、
（１）恐怖を感じる状況を想像することは、まだ現実世界で恐怖に直面する準備ができていないクライアントにとっては出発点となる。そのためイメージエクスポージャーは階層表では下位項目になる
（２）ターゲットそのものがメンタルな現象の場合
です。
特に１つめの太文字にした「イメージエクスポージャーは階層表では下位項目になる」という点は本ブログページでご紹介をするイメージリハーサルにもつながる点かと思います。
負荷はかかるもののそこまで負荷が高くないもの、ということを覚えておいてください。
エクスポージャーは手続きですが、現象と捉えることもできるものです。
人間は不快なものや不安、恐怖などに対して回避的な態度でなく接し続けると、徐々にそれらに対しての嫌悪性が下がっていきます。
これは人間に備わっている生態機能です
そのことを利用して介入する場合にそれはエクスポージャー手続きの介入と呼ばれます。
本ブログではイメージリハーサルをSSTに組み込むことのメリットについて書いていきますが、
イメージリハーサルを行うと勝手にエクスポージャーも付随してくることが多いです。
以下「イメージエクスポージャー」と「イメージリハーサル」の相違点と、「イメージリハーサル」の手続きを見ていきましょう。
「イメージエクスポージャー」と「イメージリハーサル」の相違点とイメージリハーサルの手続き
本ブログページでご紹介するSSTでは「今、行っていない社会的スキルを練習し、使用する」ということを行ってもらいます。
でもSSTは「できないことをやれ」というものでもありません。
例えば能力的には行うことは可能なんだけど、不安や緊張感などで実際に行うことが難しいスキルを行うというSSTです。
※ 本ブログページの対象ではないですが、その他に「知らないことを教えるSST」も確かにあります。例えば「名刺の渡し方」などのSSTもあるでしょう
「能力的には行うことは可能なんだけど、不安や緊張感などで実際に行うことが難しいスキル」は誰にでもあるような気がします
例えば「ナンパ」や「動画投稿」などは能力的にはほとんどの人が可能かもしれません。
ただ異性に声をかけるとか、スマートフォンで動画を撮影してSNSにアップすれば良いのです。
但し、それを行うときには不安や緊張感などで実際に行うことが難しいと思う人も多いでしょう。
「勇気が出ない」という言い方が一般的かもしれません。
対して「ピアノでベートーベンをひけ」や「スマートフォンのアプリを作れ」は能力的に至っていないとできないスキルです。
これは「勇気」があっても能力がなければできません。
この「能力的に可能なスキル」と「能力的に不可能なスキル」は分けて考えましょう。
本ブログページでは前者「能力的に可能だけどできていないスキル」を扱います。
上で「イメージリハーサルを行うと勝手にエクスポージャーも付随してくることが多い」と書きましたが、
できていない理由の多くは不安や緊張感などが原因なことが多いので、それを「今から行うんだ」という気持ちでイメージリハーサルをすると不安や緊張感などが生じ、結果的に勝手にエクスポージャーも付随してくるというイメージです。
本項目タイトルの「イメージエクスポージャー」と「イメージリハーサル」の相違点としては、私が思うのは目的が違います
「イメージエクスポージャー」の目的はここまでエクスポージャーをご紹介してきたように「不適切な反応を消去すること」でした。
「イメージリハーサル」は実際に般化場面でSSTで練習したスキルを使用するとき、具体的な見通しを持つことを目的とします。
そのため私はイメージリハーサルでは特にエクスポージャーと違い「十分に長い時間、そこに止まらせる」ことまでは求めません。
頭の中で実際に般化場面でのスキル遂行をイメージしリハーサルを行うことが目的です。
例えば「お友達を遊びに誘う」というスキルをSSTで練習したとしましょう。
「いつ」「だれを」「どこで」「どのように」誘うかについて打ち合わせを行い、その状況を想定して練習もしました。
「じゃあ、来週先生に会うまでにやってみてね」という流れが私が行う通常のSSTとホームワーク設計ですが、
私は必要であれば、また時間も充分にあればこの手続きに本ブログページでご紹介している「イメージリハーサル」を入れ込みたいです。
ここまでの流れを示し、どの段階でイメージリハーサルを入れ込むのかも解説しましょう。
以下、順序を示しますがそれぞれの段階でコツが必要です。
ただ今回はイメージしリハーサルに焦点を当てていますのでそれぞれの段階でのコツは割愛致します。
SSTの中にイメージリハーサルを組み込む場合の順序を以下に示しましょう。
（１）最初に、SSTで練習をするスキルをお子様本人が使用することの動機付けを上げるための面接を行います
（２）SSTで練習をするスキルを「いつ」「だれを」「どこで」「どのように」使用するかを打ち合わせます
（３）ロールプレイを通して練習を行います
（４）どれくらいの頻度でできそうか（例えば１ヶ月の中で何回行うか）を話し合います
（５）必要であれば達成できたときの報酬（強化子）の設計を行います
（６）イメージリハーサル
（７）「じゃあ上手くできることを応援しているよ」とスキル決行について約束をします
順番が前後することもあるかもしれませんが、私が行う場合はだいたい以上の順序でしょうか
基本的には１回のセッションで以上の７工程を組み込むのですが、ご家庭で行う場合には時間をかけて日を分けて行っても良いでしょう。
大切なのは「今自分は何をしているのか？」という、今、どの段階を狙って行っているのかを意識してできることです。
分けて行うことにほとんど問題はありません。
さて、上の中では６工程目にイメージリハーサルが入っているのですがどのように行っていくのかについて以下見ていきましょう。
扱うスキルは上でも出てきた「お友達を遊びに誘う」にします。
またお子様は言葉の遅れはほとんどなく、「お友達を遊びに誘う」とき緊張感があるために遊びに誘えていないお子様を想定してください。
イメージリハーサルは６工程目ですのでロールプレイ等の工程は既に終わったあと、というイメージで以下の内容を書いて行きましょう。
お子様の名前は「太郎くん」とします。
イメージリハーサルの手続き
私：じゃあ、太郎くんはさっき練習した「一緒にサッカーしよう」っていう言葉掛けを小学校の大休憩とき教室にいる次郎くんにやってみるんだね？
太：うん！頑張ってみるよ
私：OK！ちょっと考えてみて欲しいんだけど、１回目をつむってくれる？
太：え？うん（目をつむる）
私：キーンコーンカーンコーン、お昼休みになったよ。そのとき、太郎くんは何が見える？
太：え？んー、授業が終わったから前の席にいる花子ちゃんが見えるかな
私：いいね！授業が終わって花子ちゃんが見える。そのあと、どうする？
太：どうするって？
私：座ったまま？立ち上がる？
太：立ち上がるかな
私：そのあと、何が見える？窓の外は？晴れてる？
太：うん、晴れてるよ！
私：OK！立ち上がったけど、このあとどうする？
太：うーん、そうだなぁ。次郎くんの席に向かって歩いて行く？
私：わかった。あ、先生はまだ教室にいる？
太：もういないよ
私：ありがとう！じゃあ次郎くんの席に向かって歩いて行って。お友達を誘いかけるとき、ドキドキするって言っていたけど、今、ちょっとドキドキしているかな？ドキドキしそうかな？
太：うん。ちょっとドキドキすると思う
私：ドキドキしたとき、どうする？
太：うーん。わからないな
私：大丈夫だよ。どうなるかわからないから、１回、周りを見渡してみる？ちょっと落ち着くように深呼吸もしてみる？
太：うん
私：深呼吸してみたらどうだった？
太：ちょっと落ち着くかも
私：おぉ、頭の中で？ちょっと落ち着いた？ドキドキ、マシになった？
太：うん
私：頭で考えてみてね。自分のタイミングで良いからね。行けそうだなって思うときに、今日練習したこと、声かけてみて
太：うん・・・
私：・・・どう？頭の中でだけど、今、イメージの中で「一緒にサッカーしよう」って言えそうかな？やっぱり、ちょっとドキドキする？
太：ドキドキする
私：そうだよね。勇気が出せそうだったら、頭の中で「一緒にサッカーしよう」って言ってみて
太：わかった・・・
私：・・・どう？言えた？
太：うん
私：そっか！すごいね！次郎くんどんな顔してる？
太：笑ってるよ
私：頑張ったね。あと何回かやる？
・・・・・・
こんな感じですが、
途中「キーンコーンカーンコーンというチャイムの音」や「窓の外の景色、天気」、「先生が教室にいるかどうか」を尋ねていますが、これはよりイメージをリアルに考えられるようにという意図と、ちゃんとイメージできているかどうかの確認です。
イメージリハーサルの例を書いてきましたが、コツは、できるだけ相手に話してもらう、相手に状況を説明してもらいながら進んでいくことがポイントです。
理由は、こちらがイメージを先行してナビゲートしてしまうと、実際スキルを実行してもらう場面との乖離が生じてしまうかもしれないからです。
以上がイメージリハーサルの手続き例ですが、以下、このようなイメージリハーサルをSSTに組み込むことのメリットについて考えて行きましょう。
イメージリハーサルをSSTに組み込むことのメリット
上の項目でご紹介したイメージリハーサルの例では、
「お子様本人もスキル使用の動機付けを持っている」し、
『スキルを「いつ」「だれを」「どこで」「どのように」使用するかを打ち合わせ』も終わっているし、
「ロールプレイで練習も終わっている」し、
とう状況であることを考えてください。
イメージリハーサルのメリットは、イメージリハーサルでは以上の工程で拾えなかった細かいそれらでは持てなかった見通しを与えることが可能です。
実際スキルを実行してもらう場面にてスキルを使用するとき、お子様は自分一人で現場にいることがほとんどでしょう。
イメージリハーサルで実際スキルを実行してもらう場面の現場に居る状態をイメージしてもらって、それまでの工程では辿り着けなかった深度までスキル使用の状況を具体化して行きます。
スキル使用の状況はABAでは「弁別刺激」と呼ばれるものです
弁別刺激を曖昧なものではなく具体的にして行くことで見通しがより持てるようになり、
スキル使用の可能性が上がると個人的には実感しています
イメージリハーサルでそれ以前の工程では持てなかった見通しを与える際に、具体的なそのお子様のスキル使用場面をイメージしますから、そのとき賦活される不安や緊張感も少なからず賦活されることが多いです。
この不安や緊張感の賦活はイメージリハーサルが上手く行っているサインですので、悪いことではありません。
またイメージリハーサルの例で最後に「頑張ったね。あと何回かやる？」と聞いているのは、試行回数が増えれば増えるほどエクスポージャーが生じ、不安や緊張感が下がる可能性が上がるからです。
そしてこれもイメージリハーサルのメリットと言えると思いますが、イメージリハーサルを行った段階で「どうしてもできない」というイメージが先行するようであれば、一旦スキル使用をしないことを約束し、もう一度介入を再設計します。
スキルを実行してもらう場面の方がイメージリハーサルで体感している状況よりも負担は大きいでしょう。
イメージリハーサルの段階で「できない」イメージがどうしても先行する場合は、実際スキルを実行してもらう場面でも「できない」可能性が高いと思います。
そのためその場合は、「OK！だいじょうぶだよ！じゃあ、一旦、今回は辞めておいてまた次回会ったときにどうするか一緒に考えよう。一生懸命考えてくれてありがとうね。大丈夫だからね」
など伝え、スキル使用を一旦控えてもらうという判断ができるという点もメリットです。
これは「実際スキルを実行してもらう場面でスキルを使用した」もしくは「実際スキルを実行してもらう場面でスキルを使用しようと試みた」ものの「失敗した／不安や緊張でできなかった」、という結果と比べると悪くありません。
例えばEdna B. Foa・Elizabeth A. Hembree・Barbara O. Rothbaum （2007） はPTSDに対してのエクスポージャーのテキストに「もし患者がトラウマに焦点をあてた治療を受ける準備ができていないのなら、治療を止めさせる方がよい。さもなければ患者は改善しないまま治療から脱落し、PEは症状を良くしなかったし、良くすることができないのだ。あるいは、患者自身が治療に失敗したのだ、と思い込むかもしれない」と述べています。
※PEとは持続エクスポージャー療法という治療手続のこと
これは臨床上、良い結果ではありません。
過去に書いたSSTのブログページでも書きましたが、SSTは「失敗させないこと」が大切です。
上でEdna B. Foa他 （2007） を引用しましたが、このことはPTSDだけでなくABA自閉症療育でも同じことが言えるでしょう。
だから、失敗するリスクの高さがアセスメントできるイメージリハーサルは介入手続の中で保険として機能すると個人的には思っています。
ここまで書いてきたように、
イメージリハーサルのメリットは、
（１）イメージリハーサルでは以上の工程で拾えなかった細かいそれらでは持てなかった見通しを与えることが可能ということと、
（２）失敗するリスクの高さがアセスメントできるということなのですが、
この２つに共通することは、臨床場面は日常で般化を狙っている場面とはどうしても乖離してしまうので、それらを繋ぐ架け橋として機能する、ということが私がイメージリハーサルを使用するメリット（理由）です。
※ ただ結構時間がかかる印象があります
さいごに
本ブログページは、
・ エクスポージャー、イメージエクスポージャーとは何かを簡単に解説する
・ 「イメージエクスポージャー」と「イメージリハーサル」の相違点とイメージリハーサルの手続き
・ イメージリハーサルをSSTに組み込むことのメリット
という３項で構成し書いてきました。
「ABA自閉症療育で使う基礎理論」の章をどのように育てていこうかということを今、いろいろ考えているのですが、
特に言葉の遅れの少ないお子様に対してはロールプレイを使ったSSTは有効なことが多いので、本ブログページでご紹介したイメージリハーサルを使用することでさらに支援に厚みが出るのではないでしょうか？
ABA（応用行動分析）は心理学の分野の１つです。
心理学とは「こころ」を扱う学問だと思うのですが、ABAは「行動」を観察することでこころの問題を扱うという発展をしてきました。
そのためABAでも「こころ」を扱うのですが、「こころ」というのは繊細です。
だから丁寧にできるだけリスクを減らす可能性を介入ギミックに組み込んで介入を設計して行ってあげられれば、お子様にとって良い結果が出る可能性が高いんじゃないかなと個人的には思っています。
イメージリハーサルやSSTは自閉症だけでなく、お子様の問題であれば不登校とか引っ込み思案とか、怒りのコントロールとかかなり汎用性の高い介入方略のため、
必要であればいろいろなところに適用してみてください。
本ブログのテーマ「イメージリハーサル」が毎日のABA自閉症療育の参考になれば幸いです。
また次回もどうぞよろしくお願いいたします！
【参考文献】
・ Edna B. Foa・Elizabeth A. Hembree・Barbara O. Rothbaum （2007） Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Emotional Processing of Traumatic Experiences, Therapist Guide 【邦訳 金 吉晴・小西 聖子 （2009）PTSDの持続エクスポージャー療法 星和書店】
・ Jonas Ramnerö & Niklas Törneke （2008）The ABCs of HUMAN BEHAVIOR：BEHAVIORAL PRINCIPLES FOR THE PRACTICING CLINICIAN 【邦訳： 松見純子 （2009）臨床行動分析のABC 日本評論社】
・ 貝谷 久宣・蜂須 貢 （2010） D-cycloserineにより暴露療法の効果がなぜ増強するのかー認知行動療法家のための神経科学ー 「編：坂野 雄二・貝谷 久宣・福井 至・不安/抑うつ臨床研究会 不安障害の認知行動療法 日本評論社」
・ Timothy A. Sisemore （2012） The Clinician’s Guide to Exposure Therapies for Anxiety Spectrum Disorders：Integrating Techniques and Applications CBT, DBT, and ACT 【邦訳 坂井 誠・首藤 祐介・山本 竜也 （2015） セラピストのためのエクスポージャー療法ガイドブック その実践とCBT、DBT、ACTへの統合 創元社】
・ 鈴木 伸一 （2006） 「編：坂野 雄二 臨床心理学キーワード［補訂版］ 有斐閣 p216」
